 |
|
|
|
|
Если Вы решили пройти курс психоанализа, заполните и отошлите мне анкету.
|
|
 |
Ваш e-mail
|
|
|
|
1.Ф.И.О. -
|
|
|
|
2.Возраст -
|
|
|
|
3.Образование -
|
|
|
|
4.Профессия (все, какие есть) -
|
|
|
|
5.Место работы -
|
|
|
|
6.Занимаемая должность -
|
|
|
|
7.Состав семьи -
|
|
|
|
8.Опишите проблему, которая беспокоит Вас на данный момент -
|
|
|
|
9.Можете ли Вы сказать, что Вам свойственен устойчивый (навязчивый) страх, или комплекс страхов. Если «да», то какой именно. -
|
|
|
|
10.Можете ли Вы сказать, что часть Ваших страхов объективно необоснованны, или малообоснованны. -
|
|
|
|
11.Можете ли Вы сказать, что у Вас есть навязчивые мысли, от которых Вам хотелось бы избавиться. -
|
|
|
|
12.Можете ли Вы сказать, что Вам присущ устойчивый комплекс неполноценности. -
|
|
|
|
13.Говорил ли Вам кто-нибудь из Ваших врачей, что Ваши проблемы со здоровьем носят психосоматический характер (''от головы''). Если ''да'', то о каком именно заболевании так говорил Вам врач. -
|
|
|
|
14.Присутствует ли у Вас ощущение, что Ваша проблема прогрессирует? -
|
|
|
|
15.Можно ли сказать, что Ваша психика бывает иногда неуправляемой? -
|
|
|
|
16.Можете ли Вы сказать, что Вы боитесь за свое психическое здоровье? -
|
|
|
|
17.Наличие у Вас повторяющихся снов? -
|
|
|
|
18.Снятся ли Вам ''ужасные'' сны? -
|
|
|
|
19.Были ли у Вас попытки суицида? -
|
|
|
|
20.Были ли в Вашем прошлом сильные психотравмирующие ситуации? -
|
|
|
|
21.Почему Вы решили обратиться за помощью именно к психоаналитику? -
|
|
|
|
22.Удобное для Вас время (час) начала психоаналитической сессии. -
|
|
|
|
23.Готовы ли Вы к тому, что анализ это длительная процедура (от 6 мес.), требующая регулярного (3 раза в неделю) посещения аналитика? -
|
|
|
|
24.Устраивает ли Вас аналитический договор? Если Вас что-то не устраивает, то укажите что именно. Познакомиться с аналитическим договором (правилами прохождения анализа) Вы можете на соответствующей страничке сайта. -
|
|
|
|
25.Откуда Вы черпаете представление о структуре психоаналитического процесса (фильмы, телевизионные передачи, книги, рассказы друзей)? -
|
|
|
|
26.Если вы проходили курс стационарного лечения в психиатрической больнице или в клинике неврозов, то укажите, в какой и Ваш диагноз при выписке -
|
|
|
|
27.Какие психотропные препараты Вы сейчас принимаете -
|
|
|
|
28.Как давно Вы их принимаете -
|
|
|
|
29.Имеете ли Вы психологическое образование -
|
|
|
|
30.Интересовались ли Вы когда-либо психоанализом и в какой степени -
|
|
|
|
31.Проходили ли Вы когда-либо курс психоанализа (психотерапии) -
|
|
|
|
32.Удобное для Вас расписание психоаналитических сессий: 1. Понедельник - среда -пятница; 2. Вторник - Четверг - Суббота -
|
|
|
|
33.Ваш контактные данные телефон, альтернативный адрес электропочты, ICQ, skype, итд.:
|
|
|
|
